邹大进教授：肥胖治疗路在何方？

邹大进教授：肥胖治疗路在何方？

　　楼梯减肥,安全有效减肥药,番茄减肥肥胖已经成为无法绕开的热点话题，不仅吸引着学者们孜孜不倦的研究，也让人们燃起减肥热潮，但似乎成效甚微。这不禁让人感叹，减肥之路在何方？在第二十五次全军内分泌代谢病学术大会中，同济大学医学院肥胖研究所邹大进教授就此话题展开了全面详实的报告，现将其精萃整理如下，与广大同仁共勉。

　　我国超重/肥胖率不断攀升，各年龄段人群超重/肥胖率令人担忧！全国营养调查（CNNSs）和全国学生体质与健康调研（CNSSCH）结果显示，按照我国标准——成人超重和肥胖的BMI切点值分别为24 kg/m2和28 kg/m2，儿童和青少年超重和肥胖的BMI百分位切点值分别为85%和95%，各年龄段人群超重、肥胖率持续升高（图1）。值得关注的是，我国人群腰围和中心性肥胖率持续升高，特别是体重正常的中心性肥胖率也在显著升高。而多项针对体重正常的中心性肥胖人群的研究表明，这类患者发生脑卒中和早死的额外风险较高[1,2]。这提示，腰围应同BMI一样，作为监测代谢疾病危险因素的常规指标。

　　2021年全球疾病负担研究显示，我国儿童肥胖人数全球第一，成人肥胖人数仅次于美国（WHO标准）；肥胖人数已经居世界首位（我国标准）[3]。更严峻的是，研究者们预测2030年我国成人（≥18岁）超重和肥胖患病率将达到65.3%（中国标准），学龄儿童及青少年（7~17岁）超重和肥胖患病率将达到31.8%（中国标准），学龄前儿童（≤6岁）超重和肥胖患病率将达15.6% （WHO标准）。由此，保守估计2030年我国归因于超重肥胖的医疗费用将为4180亿元人民币（约610亿美元），约占全国医疗费用总额的22%（图2）[4]。

　　尽管生活方式干预在肥胖管理中的作用在中国正被越来越多地研究，但在中国还需要确凿的证据表明其长期有效性。一项纳入184例基线个月随机研究表明，基于DPP研究的团体生活方式干预较一般生活方式宣教减重效果更显著（1.7 kg vs. 0.8 kg，P

　　饮食干预：是体重管理中的核心组成部分。尽管多种不同的饮食推荐都可能成功减重，但能量摄入低于消耗（能量代谢负平衡）是其共同特点。《中国超重、肥胖医学营养治疗专家共识（2020年版）》中的唯一A级推荐为：限制能量饮食（每日热量摄入平均降低30%~50%或降低500千卡，或者每日热量摄入限制在1000~1500千卡）具有减轻体重、降低脂肪含量的作用。然而，有关我国人群减重饮食干预措施的有力证据并不多见，饮食干预难以标准化，临床医师欠缺营养学相关的专业知识。

　　体力活动：也是生活方式干预的主要组成部分。美国AHA/ACC/TOS成人超重肥胖管理指南建议减重期每周至少进行150分钟的中等强度体力活动，减重维持期每周至少进行200~300分钟的中等强度体力活动[9]。英国NICE肥胖诊断、评估和管理指南中也明确每天至少进行45~60分钟的中等强度体力活动减重，维持期每天至少进行60~90分钟以避免反弹[10]。不足的是，中国的肥胖管理指南中很少有关于体力活动的具体目标，仅阐述体力活动的一般原则及其对健康的好处。《中国成年人体育锻炼国家指南》总体上建议每周至少进行150分钟的适度运动或75分钟的剧烈运动，以达到有益健康的目的（针对一般人群建议）。

　　《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准（2018）》推荐，如果生活方式干预在起始3~6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以使用药物治疗。美国和欧洲使用药物减重颇为普遍，然而我国肥胖药物治疗较为保守。目前，只有奥利司他被批准用于肥胖症治疗。

　　奥利司他：一种胃肠胰脂肪酶抑制剂，是我国目前唯一一个批准用于治疗肥胖症的药物。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，在低热量饮食的基础上，奥利司他（120 mg，每日3次）治疗24周后较对照组可显著降低体重（P

　　利拉鲁肽：一种GLP-1受体激动剂。尽管一些国家已批准3.0 mg利拉鲁肽剂型用于体重管理，但我国尚未批准。我国一项纳入328例超重/肥胖的2型糖尿病患者的多中心、非盲、单臂研究表明，利拉鲁肽（1.2或1.8 mg QD）治疗24周后，患者体重从86.6kg显著下降到79.1kg（P＜0.01），43.7%的患者体重下降达到5%~10%，34.1%的患者体重下降大于10%[12]。这一结果具有临床意义，但尚需在我国人群中进一步验证。

　　司美格鲁肽：一种GLP-1受体激动剂。在全球范围内开展的STEP系列研究发现，在伴有体重相关并发症的超重或肥胖患者中，司美格鲁肽每周一次2.4 mg剂量在生活方式干预基础上可将体重降低10.6%~18.2%，体重减轻≥10%的患者比例达到45.6%~79%[13-16]。这表明，司美格鲁肽具有令人期待的减重前景。

　　中药荷丹：由荷叶、山楂、丹参、番泻叶、盐制补骨脂五味药材组成的荷丹具有明确的减重效果。邹大进教授团队开展的一项随机、双盲、安慰剂对照临床研究结果显示，治疗24周后，荷丹组较安慰剂组可显著降低体重（-5.33 kg vs. -0.33 kg，P

　　减重手术：对于重度肥胖患者，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019）》推荐：BMI≥37.5 kg/m2时建议积极手术；32.5≤BMI

　　在全球范围内，腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）和胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术具有确定的疗效。然而，我国减重手术应用与推广依然存在诸多障碍——并发症风险、体重反弹、心理抵触以及高额费用。

　　2016年，我国实施了“健康中国”战略，将健康融入所有政策，从以疾病为中心转变为以人民健康为中心，这为建立肥胖防控政策体系提供了历史机遇。实际上，肥胖是一个复杂系统问题，我国肥胖问题是由多层次、多方面的政策、环境、经济、社会和行为因素共同驱动的。尽管全球肥胖流行的驱动因素还存在争议，但普遍认为，肥胖防控应针对肥胖问题的所有层面，系统学方法可以有效促进肥胖预防（图3）。

　　肥胖防控的国家政策：应建立全面的肥胖防控的法律法规体系，建立肥胖防控的财政政策，完善肥胖防控卫生服务体系。应加强政府责任，强化跨机构合作，采取综合措施，开展肥胖防控，减少肥胖率分布的不均衡性。

　　促进儿童健康体重的干预方法：妇幼保健院、家庭、儿童保育中心、学校、社区和医院多方面共同努力，帮助养成健康的饮食习惯和保持健康的体重。

　　改善致胖环境：改善食品环境，如制定从食品生产到销售、食品标签和营养教育的相关政策；建立和完善食品储存、监管法规等。建立健康的建筑环境，如通过步行道、自行车道和公共运动场所和设施的建设促进体育活动等。建立支持性的社会信息环境，如提高公众对肥胖健康风险的认知等。

　　促进建立健康体重的行为选择：家庭层面，如体重管理纳入家庭医生服务、妇幼保健医院提供妇女其子女的体重管理教育等。学校层面，如健康、营养和体育活动的相关教育纳入课程中，校园禁止出售零食和含糖饮料，确保有足够的时间进行体力活动等。社区层面，如建立配备健康教育和自助服务设施的社区中心等。工作场所层面，鼓励向员工提供定期体检、健康咨询、营养食堂、健身设施等。

　　肥胖的治疗依然长路漫漫，对普通大众而言，“管住嘴、迈开腿”依然是行之有效的方法；对肥胖者而言，及时就医科学减重才可能事半功倍。囤健康、不囤脂肪，期待每个人都拥有健康体重！