聚焦慢病管理⑦丨肥胖患者如何做好体重管理？

聚焦慢病管理⑦丨肥胖患者如何做好体重管理？

聚焦慢病管理⑦丨肥胖患者如何做好体重管理？,

　　吃煮土豆减肥,减肥朋友圈,减肥饭店导语：2022年11月14日是第16个“联合国糖尿病日”，主题是“教育保护明天”。为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》有关要求，推进糖尿病防治工作，宣传糖尿病防治知识，由重庆市医学会、重庆市卫生健康统计信息中心、华龙网主办，重庆市医学会糖尿病学分会、内分泌学分会承办的2022联合国糖尿病日“蓝光行动”系列科普宣传活动于11月29日-30日在线上成功举办，共同聚焦慢病管理，进一步提高市民朋友对慢性病防治知识的认识和了解。

　　曾有人说过“减肥”是一个女人终身的事业，无论她到底胖还是不胖，这种理念当然是片面的，但对于那些真的肥胖的人群来讲，控制体重确实是必须的。肥胖不仅影响美观，还可能合并一系列身心疾病。在夏天，天气炎热，出汗多、食欲可能减退，体内的脂肪细胞代谢加快，能量消耗会增加，体重可能会稍减轻，但进入秋冬以后，汗液减少、新陈代谢相对减慢，加之疫情期间活动受限，可能前期的减重成果会一朝回到解放前。本期邀请到陆军军医大学新桥医院内分泌科徐静教授来为大家解疑答惑。

　　徐静，新桥医院内分泌科副主任，医学博士，副主任医师、副教授、硕士生导师。中华医学会糖尿病专委会肥胖学组委员，重庆市医师协会内分泌代谢科分会副会长，中华医学会重庆市糖尿病学分会委员，重庆市医学会糖尿病学分会肥胖学组组长。

　　承担国家自然基金2项，国家科技部科技支撑计划1项，重庆市自然基金重点项目1项，重庆市科技惠民计划项目1项，重庆市高等教育教改课题1项，重庆市重点实验室课题1项，

　　获国家发明专利3项，参编国家规划教材3部，重庆市首届高校微课教学比赛二等奖，重庆“大渝网第七届”“医者仁心”重庆名医奖获得者，发表SCI文章10余篇。

　　什么是超重？什么是肥胖？徐静教授指出，肥胖指的是体脂过多或分布异常，进而损害身体健康，体质指数BMI和腰围是常用评价指标：BMI的计算公式是体重（Kg）/[身高（m）]2，BMI在24-27.9kg/m2属于超重，≥28kg/m2属于肥胖；男性腰围大于90cm，女性大于85cm便提示腹型肥胖。

　　徐静教授介绍，很多患者觉得虽然胖，自身却没有任何症状，就认为肥胖是无害的，其实不然，没有症状只是暂时的，随着时间的推移，肥胖会与多种共病和并发症相关，几乎涉及人体从头到脚，比如代谢异常（如血糖、血脂、血压、尿酸）、心脑血管疾病、脂肪肝、关节肌肉损伤、精神异常、睡眠呼吸暂停、女性月经不调、尿失禁、某些特定肿瘤等，所以我们必须把肥胖管理起来，不仅仅是为了身形美观，更多是为了身心健康。

　　现代医学已经把肥胖定义为疾病，而不是一个症状，我们对于肥胖的管理不仅只是体重秤上数字的减少，而是患者整个身体状况的调整。那么，具体该如何进行肥胖管理？

　　包括饮食管理、运动管理，是我们肥胖管理的基石。很多患者认为饮食管理就是少吃或者不吃主食，徐静教授明确指出这种观点是错误的，甚至是不利于我们身体健康的，因为长期摄入不足会导致营养物质缺失、膳食结构失衡，甚至基础代谢率降低，不仅对身体造成危害，后期如果一旦恢复正常饮食，反而会引起体重的反跳，所以合理的膳食模式至关重要。现给大家介绍几个指南推荐的医学营养减重膳食模式：

　　（一）限能量平衡膳食：也就是少吃，但是强调平衡饮食，是在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%～50%的低能量膳食模式。制定具体方案需根据自身情况计算每日能量摄入，即理想体重（身高cm-105）kg*20-25kcal/（kg*d）。这个模式需注意：（1）保证蛋白质充足供给，比例约15～20%（2）可使用大豆蛋白部分替代酪蛋白（3）脂肪的供能比例以20％～30％为宜（4）适当增加富含n-3多不饱和脂肪酸的食物或补充鱼油制剂（5）碳水化合物的供能比例以40％～55％为宜（6）增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物（7）适当补充维生素D制剂和钙（8）每日不超过5g盐，足量饮水。

　　（二）高蛋白膳食：即低能量高蛋白质膳食，包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg*d），但一般不超过每日总能量的30%或2.0 g/（kg*d）的膳食模式。该模式适合单纯性肥胖以及合并高脂血症者，可有利于减轻体重以及改善血脂情况，也有利于控制减重后体重的反弹。但是对于合并慢性肾病的患者应慎重选择。该模式每日能量摄入为理想体重（kg）*20kcal/（kg*d），蛋白质来源可以是禽畜瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶等，也可以是50%的蛋白粉作为代餐。同时，增加高膳食纤维食物也是必需的。

　　（三）轻断食模式：即间歇式断食，属于间歇性能量限制模式。多采用5+2模式，即1周内5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性600kcal/d）的饮食模式。该模式有益于体重控制和代谢改善，适合BMI＞24kg/m2，体脂率、腰围均超标的超重/肥胖人群。不适合儿童、消瘦、精神病、艾滋病、营养素缺乏病、妊娠期及哺乳期妇女、心功能或肾功能不全者、非酒精性脂肪肝以外的肝病患者。

　　（四）营养代餐模式：营养代餐应符合相应标准和/或有关规定，可以满足一餐或两餐的营养需要或部分营养需要，分为代餐食品和部分代餐食品。代餐食品是代替一餐或两餐的营养需要，不需要搭配其他食物，每餐提供的能量≥200kcal，但≤400kcal。部分代餐食品是部分代替一餐或两餐的营养需要，每餐提供≥80kcal，但≤200kcal，需要搭配牛奶、蔬果等其他食物来达到均衡营养。

　　徐静教授总结饮食管理要点如下：1.纠正不健康的生活习惯；2.控制能量摄入；3.保证充足的蛋白质；4.适当减少碳水化合物摄入；5.减少脂肪摄入；6.增加膳食纤维摄入；7.保证维生素和矿物质摄入；8.严格限制高能量零食、精致糖及含酒精饮料；9.吃动结合。

　　中国成人身体活动指南建议每周至少进行150分钟的适度运动或75分钟的剧烈运动，以达到有益健康的目的，当然这是针对一般人群建议，如有合并有心血管疾病、糖尿病等基础疾病，不建议行剧烈运动。具体运动方案如下：

　　1.增加日常身体活动，坚持运动锻炼，每日步行或快走30～40分钟，辅助抗阻训练20分钟；

　　2.超重/肥胖的高血压病患者应该力求每天300～500kcal，或者每周1000～2000 kcal的运动能量消耗；

　　3.进一步维持低体重者，可每日进行持续60～90分钟中等强度的运动。值得注意的是，对于特别肥胖的患者，不可进行高强度运动，以免对骨骼关节负荷过高。

　　值得注意的是，抛开饮食单谈运动也是不行的，如若不控制饮食，你将通过更多的运动量来消耗这些食物所带来的热量，比如一盒薯条的热量需要跑5.97km才能抵消，所以饮食、运动两者缺一不可。

　　超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准（2018）提出：如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以使用药物减重治疗。药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另外一种治疗选择，其在美国和欧洲使用颇为普遍。然而在中国，肥胖药物治疗较为保守。相比欧美，目前中国减重药物种类更为单一，仅奥利司他已获批用于肥胖治疗。合并2型糖尿病的肥胖患者，胰高糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1RA）这类药物，如司美格鲁肽、利拉鲁肽等也是不错的选择。

　　中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019）提出：对于重度肥胖患者，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。其适应症为：BMI≥37.5 kg/m2时建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI37.5 kg/m2时推荐手术治疗；27.5 kg/m2≤BMI32.5 kg/m2，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗；对于中心性肥胖的患者，在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术。

　　肥胖管理不是一件可以一蹴而就的事，只有全面评估身体状况、制定合理的饮食及运动方案，必要时可采用药物或手术治疗，持之以恒，方能取得最终胜利。

　　导语：2022年11月14日是第16个“联合国糖尿病日”，主题是“教育保护明天”。为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》有关要求，推进糖尿病防治工作，宣传糖尿病防治知识，由重庆市医学会、重庆市卫生健康统计信息中心、华龙网主办，重庆市医学会糖尿病学分会、内分泌学分会承办的2022联合国糖尿病日“蓝光行动”系列科普宣传活动于11月29日-30日在线上成功举办，共同聚焦慢病管理，进一步提高市民朋友对慢性病防治知识的认识和了解。

　　曾有人说过“减肥”是一个女人终身的事业，无论她到底胖还是不胖，这种理念当然是片面的，但对于那些真的肥胖的人群来讲，控制体重确实是必须的。肥胖不仅影响美观，还可能合并一系列身心疾病。在夏天，天气炎热，出汗多、食欲可能减退，体内的脂肪细胞代谢加快，能量消耗会增加，体重可能会稍减轻，但进入秋冬以后，汗液减少、新陈代谢相对减慢，加之疫情期间活动受限，可能前期的减重成果会一朝回到解放前。本期邀请到陆军军医大学新桥医院内分泌科徐静教授来为大家解疑答惑。

　　徐静，新桥医院内分泌科副主任，医学博士，副主任医师、副教授、硕士生导师。中华医学会糖尿病专委会肥胖学组委员，重庆市医师协会内分泌代谢科分会副会长，中华医学会重庆市糖尿病学分会委员，重庆市医学会糖尿病学分会肥胖学组组长。

　　承担国家自然基金2项，国家科技部科技支撑计划1项，重庆市自然基金重点项目1项，重庆市科技惠民计划项目1项，重庆市高等教育教改课题1项，重庆市重点实验室课题1项，

　　获国家发明专利3项，参编国家规划教材3部，重庆市首届高校微课教学比赛二等奖，重庆“大渝网第七届”“医者仁心”重庆名医奖获得者，发表SCI文章10余篇。

　　什么是超重？什么是肥胖？徐静教授指出，肥胖指的是体脂过多或分布异常，进而损害身体健康，体质指数BMI和腰围是常用评价指标：BMI的计算公式是体重（Kg）/[身高（m）]2，BMI在24-27.9kg/m2属于超重，≥28kg/m2属于肥胖；男性腰围大于90cm，女性大于85cm便提示腹型肥胖。

　　徐静教授介绍，很多患者觉得虽然胖，自身却没有任何症状，就认为肥胖是无害的，其实不然，没有症状只是暂时的，随着时间的推移，肥胖会与多种共病和并发症相关，几乎涉及人体从头到脚，比如代谢异常（如血糖、血脂、血压、尿酸）、心脑血管疾病、脂肪肝、关节肌肉损伤、精神异常、睡眠呼吸暂停、女性月经不调、尿失禁、某些特定肿瘤等，所以我们必须把肥胖管理起来，不仅仅是为了身形美观，更多是为了身心健康。

　　现代医学已经把肥胖定义为疾病，而不是一个症状，我们对于肥胖的管理不仅只是体重秤上数字的减少，而是患者整个身体状况的调整。那么，具体该如何进行肥胖管理？

　　包括饮食管理、运动管理，是我们肥胖管理的基石。很多患者认为饮食管理就是少吃或者不吃主食，徐静教授明确指出这种观点是错误的，甚至是不利于我们身体健康的，因为长期摄入不足会导致营养物质缺失、膳食结构失衡，甚至基础代谢率降低，不仅对身体造成危害，后期如果一旦恢复正常饮食，反而会引起体重的反跳，所以合理的膳食模式至关重要。现给大家介绍几个指南推荐的医学营养减重膳食模式：

　　（一）限能量平衡膳食：也就是少吃，但是强调平衡饮食，是在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%～50%的低能量膳食模式。制定具体方案需根据自身情况计算每日能量摄入，即理想体重（身高cm-105）kg*20-25kcal/（kg*d）。这个模式需注意：（1）保证蛋白质充足供给，比例约15～20%（2）可使用大豆蛋白部分替代酪蛋白（3）脂肪的供能比例以20％～30％为宜（4）适当增加富含n-3多不饱和脂肪酸的食物或补充鱼油制剂（5）碳水化合物的供能比例以40％～55％为宜（6）增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物（7）适当补充维生素D制剂和钙（8）每日不超过5g盐，足量饮水。

　　（二）高蛋白膳食：即低能量高蛋白质膳食，包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg*d），但一般不超过每日总能量的30%或2.0 g/（kg*d）的膳食模式。该模式适合单纯性肥胖以及合并高脂血症者，可有利于减轻体重以及改善血脂情况，也有利于控制减重后体重的反弹。但是对于合并慢性肾病的患者应慎重选择。该模式每日能量摄入为理想体重（kg）*20kcal/（kg*d），蛋白质来源可以是禽畜瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶等，也可以是50%的蛋白粉作为代餐。同时，增加高膳食纤维食物也是必需的。

　　（三）轻断食模式：即间歇式断食，属于间歇性能量限制模式。多采用5+2模式，即1周内5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性600kcal/d）的饮食模式。该模式有益于体重控制和代谢改善，适合BMI＞24kg/m2，体脂率、腰围均超标的超重/肥胖人群。不适合儿童、消瘦、精神病、艾滋病、营养素缺乏病、妊娠期及哺乳期妇女、心功能或肾功能不全者、非酒精性脂肪肝以外的肝病患者。

　　（四）营养代餐模式：营养代餐应符合相应标准和/或有关规定，可以满足一餐或两餐的营养需要或部分营养需要，分为代餐食品和部分代餐食品。代餐食品是代替一餐或两餐的营养需要，不需要搭配其他食物，每餐提供的能量≥200kcal，但≤400kcal。部分代餐食品是部分代替一餐或两餐的营养需要，每餐提供≥80kcal，但≤200kcal，需要搭配牛奶、蔬果等其他食物来达到均衡营养。

　　徐静教授总结饮食管理要点如下：1.纠正不健康的生活习惯；2.控制能量摄入；3.保证充足的蛋白质；4.适当减少碳水化合物摄入；5.减少脂肪摄入；6.增加膳食纤维摄入；7.保证维生素和矿物质摄入；8.严格限制高能量零食、精致糖及含酒精饮料；9.吃动结合。

　　中国成人身体活动指南建议每周至少进行150分钟的适度运动或75分钟的剧烈运动，以达到有益健康的目的，当然这是针对一般人群建议，如有合并有心血管疾病、糖尿病等基础疾病，不建议行剧烈运动。具体运动方案如下：

　　1.增加日常身体活动，坚持运动锻炼，每日步行或快走30～40分钟，辅助抗阻训练20分钟；

　　2.超重/肥胖的高血压病患者应该力求每天300～500kcal，或者每周1000～2000 kcal的运动能量消耗；

　　3.进一步维持低体重者，可每日进行持续60～90分钟中等强度的运动。值得注意的是，对于特别肥胖的患者，不可进行高强度运动，以免对骨骼关节负荷过高。

　　值得注意的是，抛开饮食单谈运动也是不行的，如若不控制饮食，你将通过更多的运动量来消耗这些食物所带来的热量，比如一盒薯条的热量需要跑5.97km才能抵消，所以饮食、运动两者缺一不可。

　　超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准（2018）提出：如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以使用药物减重治疗。药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另外一种治疗选择，其在美国和欧洲使用颇为普遍。然而在中国，肥胖药物治疗较为保守。相比欧美，目前中国减重药物种类更为单一，仅奥利司他已获批用于肥胖治疗。合并2型糖尿病的肥胖患者，胰高糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1RA）这类药物，如司美格鲁肽、利拉鲁肽等也是不错的选择。

　　中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019）提出：对于重度肥胖患者，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。其适应症为：BMI≥37.5 kg/m2时建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI37.5 kg/m2时推荐手术治疗；27.5 kg/m2≤BMI32.5 kg/m2，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗；对于中心性肥胖的患者，在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术。

　　肥胖管理不是一件可以一蹴而就的事，只有全面评估身体状况、制定合理的饮食及运动方案，必要时可采用药物或手术治疗，持之以恒，方能取得最终胜利。

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