【麻醉热点】减肥手术的麻醉

【麻醉热点】减肥手术的麻醉

　　减肥案例,减肥减脂,吸脂减肥多少患者，男，44岁，身高180cm，体重170kg（体重指数［BMI ],52kg/m2)，高血压史，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和非胰岛素依赖型糖尿病病史拟行腹腔镜下胃旁路手术。服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和氢。患者家里有一台持续气道正压呼吸机但很少用。术前评估血糖显著升高200mg/dl，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压升高45mmHg。左室功能正常。体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级III级，颈部粗且伸展受限。显然建立静脉通路困难。呼吸室内空气动脉氧饱和度基础值为94%。

　　该患者择期行腹腔镜下胃旁路手术。以22G留置针困难建立静脉通道，静脉给予20mg法莫替丁，20mg甲氧氯普胺和30ml枸橼酸钠。桡动脉置管前给予2mg。在手术室里标准监测下，患者口咽部进行局部麻醉。经气管注射4％的利多卡因，因为要进行清醒纤维支气管镜插管。在超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。麻醉诱导后开始间歇正压通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率14次/分，吸入氧浓度60%，呼气末正压7cmH2O。观察到的气道峰压36cmH2O。有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5ug/(kg·min)和吸入1%~1.5%的七氟烷。手术在3个小时内结束，失血250ml，用4.2L乳酸林格液进行液体替换治疗。输注胰岛素保持血糖正常。手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。该患者成功拔管，转送到外科ICU，使用非再生式氧气面罩吸氧。此患者在外科ICU观察24小时行心肺监护、血糖控制，便于使用持续气道正压通气。5天后患者出院回家，但2周后因可疑性肺栓塞再次入院。静脉注射肝素，第二次出院前改为皮下注射低分子肝素。

　　较之其他减轻体重的方法，减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重、肥胖相关疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术带来的体重下降，高脂血症、高血压、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低。肥胖的分类见表24.1。

　　减肥手术包括几类手术方法，一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术，吸收不良手术[胆胰绕道手术]），或混合型手术（胃旁路手术）（图24.1）。限制型手术通过限制胃容纳食物的能力导致体重下降，而吸收不良手术包括旁路或胃切除和大段的小肠旁路减少营养吸收的面积。胃旁路手术是一种混合型的手术，其将胃分成近端小囊和远端大的独立的非功能性残留。然后上端小囊通过胃空肠吻合连接到空肠。分离的近端空肠在胃空肠吻合下方75~150cm连接到空肠，形成一个Roux - en - Y支。吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的。

　　病态肥胖和其常见的并发症OSA使面罩通气变得困难。用毯子垫高肥胖患者的头和肩膀（斜坡）有助于改善喉部的暴露。尽管一些证据表明病态肥胖患者插管更困难，但一个关于100例病态肥胖患者的研究发现肥胖或者体重指数都不能预测困难插管，而粗颈围和高Mallampati积分具有预见性。较之非肥胖的个体，肥胖患者全麻诱导和呼吸暂停后氧饱和度下降更快。因此充分的预给氧是必须的。而且，如果怀疑气管插管潜在困难，即应慎重考虑清醒插管技术。

　　就像气管插管的方法应慎重一样，拔管的时机和决定也要得当。许多医师在超级肥胖或者开腹而非腹腔镜手术的患者术后选择机械通气。

　　病态肥胖患者药物代谢动力学有所不同。丙泊酚的用量由总体重决定，而不是理想或去脂体重。由于硫喷妥钠和苯二氮草类的亲脂性，较之非肥胖患者，肥胖患者应给予更大的剂量。阿片类药物代谢动力学更复杂，有限的资料表明雷米芬太尼和芬太尼的剂量应根据理想体重决定，而舒芬太尼的剂量可以用总体重准确计算。神经肌肉组织药的用量因为非去极化药物有亲水性而更好预测。为了避免神经肌肉阻滞超时，维库溴铵和罗库溴铵的剂量应根据理想体重计算。尽管所有的吸入都可安全地用于病态肥胖的患者，与相比，地氟烷和七氟烷苏醒更快。右美托咪定，选择性α2肾上腺受体激动剂，可以减少手术期间阿片药物的用量，同时也改善手术期间的血流动力学。尽管硬膜外镇痛在病态肥胖患者身上实施技术上更难，但可以改善术后镇痛，也可以减少切开部位浸润的用量。

　　总之，在行减肥手术病态肥胖患者，没有哪一种麻醉技术比其他的更有优势，但当合并OSA时普遍认为应采用短效药物，这样恢复更迅速，术后呼吸抑制更少，呼吸功能更快恢复至基线水平。

　　很少证据表明病态肥胖患者行减肥手术时较之非肥胖患者需要更多的心血管监护。是否需要使用更多的有创监测应根据并存疾病的情况而定。肺高压的患者，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖带技术上有什么困难，可能需要置入动脉导管。

　　与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于1%和15%，尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并发症的患者也会升高。多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。这些包括男性、年龄＞45岁、体重指数＞50kg/m2和并存OSA/肺动脉高压。（表24.2）术后的死亡率主要继发于肺栓塞/深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染、肺炎、腹疝、营养不良以及特定手术的外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱）。

　　对病态肥胖的患者来说，减肥手术是减轻体重的有效方法，它可以降低并发症的发生和远期死亡率。

　　1．病态肥胖患者并发症发生率高，包括糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病和肺高压/右心功能障碍。

　　2．重要的麻醉考虑包括选择使用特殊的监护（通常有动脉和中心静脉导管），保守的气道管理，胰岛素治疗维持正常的血糖和选择短效。

　　3．手术期间的通气管理应该使用高浓度的吸入氧和5~10cmH2O的呼气末正压。有严重并发症的患者术后护理应加强心肺监护，OSA患者应使用持续气道正压通气。

　　4．围手术期的处理和术后的发病率和死亡率和一系列危险因素以及术前的体重指数有关，超级肥胖（体重指数＞60kg/ m2）患者术后并发症的发生率最高。